Żółtaczka u noworodka – dlaczego się pojawia?
Wyróżnia się dwa rodzaje żółtaczki w wieku noworodkowym: spowodowaną obecnością bilirubiny związanej i niezwiązanej. Najczęściej maluszki mają żółtaczkę spowodowaną zbyt dużą obecnością bilirubiny niezwiązanej, czyli wolnej.
Bilirubina pojawia się jako jeden z produktów reakcji rozkładu hemu. Hem przetwarzany jest m.in. w wątrobie, szpiku kostnym czy śledzionie do biliwerdyny. Później biliwerdyna zmienia się w bilirubinę, która jest nierozpuszczalną w wodzie substancją, krążącą w krwioobiegu. Łączy się z albuminami i trafia do wątroby, gdzie jest metabolizowana.
U noworodków ¾ bilirubiny krążącej w krwi pojawia się z powodu rozpadu erytrocytów, które mają mniejszą przeżywalność, niż erytrocyty osób dorosłych. Dodatkowo bilirubina zawarta jest w smółce, czyli pierwszym stolcu noworodka. Poprzez krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubina w niej zawarta wchłaniana jest ponownie do organizmu dziecka.
Jakie są przyczyny żółtaczki u noworodków?
Główną przyczyną występowania żółtaczki u noworodków jest niezwiązana bilirubina, która nie jest metabolizowana przez wątrobę. By bilirubina mogła tam trafić, musi zostać połączona z albuminami, jednak u noworodka poziom albumin jest niższy niż u dorosłego, co powoduje, szybsze wysycenie białek bilirubiną.
Kolejny powód występowania żółtaczki u noworodków to krótsza przeżywalność erytrocytów, niedojrzałość wątroby i jej, mniejsza niż u dorosłego, efektywność, oraz krążenie wątrobowo-jelitowe, które powoduje wchłanianie zwrotne bilirubiny zawartej w smółce.
Hiperbilirubinemia u części noworodków może się wiązać z nadprodukcją bilirubiny, obecnością krwiaków i wybroczyn czy zespołami genetycznymi. Najczęściej jednak noworodki mają żółtaczkę fizjologiczną, która samoistnie przechodzi w ciągu kilku dni lub patologiczną, z którą jednak można poradzić sobie dzięki m.in. fototerapii.
Fizjologiczna żółtaczka u noworodka – objawy
Żółtaczka fizjologiczna pojawia się zwykle po upływie pierwszej doby po porodzie. Poziom bilirubiny całkowitej, badanej z krwi, wynosi do 12,9 mg/dl, u dzieci urodzonych przedwcześnie do 15 mg/dl. Bilirubina w żółtaczce fizjologicznej wzrasta do 5 mg/dl na dobę i bez wdrożenia leczenia znika do tygodnia po urodzeniu.
U dzieci z żółtaczką fizjologiczną nie stosuje się żadnego leczenia, jedynie należy uważać, by dziecko było odpowiednio nawodnione i dostawało wystarczającą ilość kalorii.
Oprócz delikatnie zażółconych powłok skórnych noworodek nie prezentuje żadnych niepokojących objawów.
Patologiczna żółtaczka u noworodka – objawy
Żółtaczka patologiczna to stan, kiedy dziecko musi być pod stałą kontrolą neonatologiczną. Konieczne jest monitorowanie poziomu bilirubiny w krwi, gdyż żółtaczka patologiczna wymaga leczenia poprzez zastosowanie fototerapii, a nawet wymienną transfuzję krwi.
Poziom bilirubiny u noworodków przekracza 12,9 mg/dl, a żółte powłoki skórne pojawiają się już w pierwszej dobie życia dziecka. Czas występowania hiperbilirubinemii przekracza 7 dni u noworodków donoszonych i powyżej 14 dni u dzieci urodzonych przedwcześnie.
Powłoki skórne dziecka są wyraźnie żółte, podobnie jak jego twardówki. Schemat Kramera określa prawdopodobne poziomy bilirubiny u noworodka w zależności od zażółconych części ciała malucha:
- twarz i oczy – poniżej 5 mg/dl,
- tułów od obojczyków do pępka – 6-8 mg/dl,
- od pępka do kolan – 9-12 mg/dl,
- dłonie i stopy – powyżej 15 mg/dl.
Dodatkowo zażółcenie ciała dziecka jest wyraźnie zauważalne, różowa skóra noworodka w ciągu kilku godzin staje się bardzo żółta, a bilirubina szybko wzrasta, powyżej 5 mg/dl w ciągu dobry.
Żółtaczka u noworodka – normy bilirubiny
W literaturze dostępne są informacje, że normy bilirubiny u noworodków donoszonych w żółtaczce fizjologicznej dochodzą do 12,9 mg/dl, jednak często poziom do 12 mg/dl uważa się za normę. Gdy dziecko jest wcześniakiem, za żółtaczkę fizjologiczną uznaje się poziom do 15 mg/dl.
Żółtaczka patologiczna to poziom bilirubiny u noworodka donoszonego powyżej 12 lub 12,9 mg/dl, u maluszka urodzonego przed terminem porodu powyżej 15 mg/dl.
Żółtaczka a karmienie piersią
Badania naukowe wskazują, że dzieci karmione mlekiem mamy mogą mieć tendencję do przedłużającej się żółtaczki noworodkowej oraz do uzyskiwania wysokiego poziomu bilirubiny, zwykle do 17 mg/dl.
Około połowa dzieci karmionych piersią ma nasilone objawy żółtaczki po urodzeniu. Zazwyczaj dzieci nie prezentują żadnych objawów somatycznych, jedynie widoczne są żółte powłoki skórne, a poziom bilirubiny jest wysoki i wolno spada. Maluchy są aktywne, nie mają trudności z jedzeniem i prawidłowo przybierają na wadze.
W mleku kobiecym znajduje się substancja, β-glukoronidaza, która powoduje przemianę bilirubiny w układzie pokarmowym dziecka, jednocześnie nasilając jej wchłanianie zwrotne do krwioobiegu.
Wyróżnia się dwie postaci żółtaczki związanej z karmieniem piersią: wczesną i późną.
Żółtaczka wczesna pojawia się w pierwszym tygodniu życia dziecka, największy wzrost bilirubiny następuje w 3.-6. dobie po urodzeniu. Często jej poziom przekracza 12 mg/dl. Żółtaczka może być nasilona poprzez nieefektywne karmienie piersią, opóźnione oddawanie smółki, stąd bardzo ważnym czynnikiem terapeutycznym jest karmienie piersią na właściwym poziomie, zabezpieczającym potrzeby odżywcze dziecka.
Późna żółtaczka mleka kobiecego pojawia się pod koniec 1. tygodnia życia dziecka, a wartości bilirubiny zazwyczaj dochodzą do 17 mg/dl. Czynnikiem, który może sprzyjać pojawieniu się hiperbilirubinemii, jest występowanie żółtaczki leczonej fototerapią u rodzeństwa.
Odstawienie dziecka od piersi powoduje spadek bilirubiny, a ponowne podanie mleka matki jej wzrost nawet do 1-3 mg/dl na dobę.
Mimo ryzyka nasilenia żółtaczki u noworodka karmionego mlekiem kobiecym nie należy pochopnie odstawiać dziecka od piersi. Wskazaniem do przerwania laktacji jest dopiero ciężki stan dziecka. Warto pamiętać, że pojawienie się żółtaczki w okresie noworodkowym jest schorzeniem najczęściej przejściowym, dlatego zamiast odstawienia dziecka od piersi warto zastosować m.in. fototerapię.
Leczenie żółtaczki u noworodka
Żółtaczkę u noworodków leczy się w zależności od poziomu bilirubiny i szybkości jej wzrostu. Jedną z najważniejszych rzeczy jest właściwe odżywienie dziecka, mlekiem kobiecym czy mieszanką modyfikowaną. To zapewnia prawidłową pracę jelit oraz regularne opróżnianie ich ze smółki i stolca, zawierającego bilirubinę. Dzięki temu zmniejsza się wchłanianie zwrotne bilirubiny z powrotem do krwi dziecka.
Fototerapia, czyli terapia światłem jest najczęściej stosowaną formą leczenia noworodków. Jest bezpieczna dla dzieci, a współczesne lampy, np. w formie materacyków pozwalają na przebywanie dziecka wraz z matką w czasie stosowania fototerapii. W zależności od formy zastosowanej lampy, personel medyczny może zalecić zakładanie dziecku okularów na czas naświetlania.
Zastosowane w lampach światło przemienia bilirubinę w nieaktywne i bezbarwne związki, przez co ułatwia jej wydalanie z organizmu. Gdy stan dziecka jest zbyt poważny, lekarze mogą zaproponować transfuzję krwi lub podać immunoglobulinę, szczególnie przy podejrzeniu niezgodności grup krwi matki i dziecka.
Co zrobić, jeśli żółtaczka u noworodka pojawi się po wyjściu ze szpitala?
Polski system opieki zdrowotnej gwarantuje ciągłość opieki nad noworodkiem w postaci wizyt patronażowych położnej rodzinnej przez pierwsze dwa miesiące życia dziecka. Pierwsza wizyta patronażowa powinna odbyć się do 48 godzin po wyjściu dziecka wraz z matką ze szpitala. To pozwala na szybkie wykrycie pierwszych objawów żółtaczki oraz skonsultowanie jej poziomu z położną.
W pierwszym tygodniu po wypisie ze szpitala rodzice wraz z dzieckiem powinni również spotkać się z pediatrą, by ocenił stan noworodka. Pediatra to kolejna osoba, która rozpozna żółtaczkę u dziecka oraz zleci badanie krwi. Czasem w zespołach POZ obecne są przezskórne bilirubinometry, które pozwalają na szybkie określenie poziomu żółtaczki, bez konieczności pobierania krwi.
W przypadku poziomu około 12 mg/dl, gdy dziecko jest aktywne i dobrze przybiera na wadze, jednym zaleceniem może być pilnowanie regularnych karmień oraz obserwacja malucha, czy wizualnie żółtaczka nie narasta, by w odpowiednim momencie wykonać ponowne badania krwi oraz wdrożyć leczenie.
Jeśli jednak dziecko jest bardzo żółte, dodatkowo niechętnie je, przysypia w czasie karmienia, waga stoi w miejscu lub przyrosty są bardzo niewielkie, a badanie krwi wskazuje na żółtaczkę patologiczną, pediatra może skierować dziecko do szpitala, by zostało poddane właściwej terapii.
Nawilża śluzówkę nosową.
Wspomaga prawidłowe widzenie, wzrost i rozwój kości u dzieci.
Udrażnia i oczyszcza nos z gęstego kataru, łagodzi objawy przeziębienia przebiegającego z mokrym kas...
Krople enzymatyczne z laktazą kwaśną i neutralną.
Krem z ektoiną do stosowania już od 1. miesiąca życia.
Bibliografia:
1. Wojsyk-Banaszek I., Szczapa J.: Żółtaczka. W: Szczapa J.: Neonatologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2015, 237-260.