Wirus HPV — charakterystyka
Wirus HPV, czyli wirus brodawczaka ludzkiego, należy do rodziny Papillomaviridae. Obecnie naukowcy poznali ponad 200 typów wirusa brodawczaka ludzkiego, a liczba stale rośnie [1]. Wśród mnogości podtypów bardzo ważna jest klasyfikacja w zależności od tendencji do wywoływania zmian nowotworowych w obrębie zakażonej tkanki.
● Wirusy niskoonkogenne — to 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89. Wywołują niegroźne i łagodne zmiany najczęściej w obrębie narządów płciowych, odbytu, a także na śluzówce jamy ustnej. Nazywane są kłykcinami kończystymi i u mężczyzn lokalizują się głównie w obrębie prącia, ale również nieopodal ujścia cewki moczowej, a nawet na mosznie. Z kolei u kobiet charakterystycznie występują na mniejszych i większych wargach sromowych lub na szyjce macicy. Kłykciny przypominają formą kalafiorowate kawałki tkanki i głównym objawem towarzyszącym jest świąd [2],
● Wirusy wysokoonkogenne — ty 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82. Dwa najgroźniejsze typy 16 i 18, są odpowiedzialne za 73% przypadków raka szyjki macicy. Ponadto wirusy wysokoonkogenne powodują inne nowotwory, takie jak: sromu, odbytu, prącia, jamy ustnej, krtani, gardła, przełyku, a nawet zatok przynosowych [3].
Wirus HPV — sposoby na zakażenie
Jedynym sposobem na zarażenie się którymkolwiek z typów wirusa HPV jest bezpośredni kontakt z nosicielem patogenu poprzez:
● kontakt seksualny — w trakcie stosunku seksualnego dochodzi do kontaktu skóra-skóra i śluzówka-śluzówka. Wówczas HPV przenosi się z nosiciela na osobę zdrową, wywołując infekcję. Niestety prezerwatywy chroniące przed większością chorób przenoszonych drogą płciową, nie bronią przed zakażeniem HPV w 100%. Co więcej, różne formy stosunku prowadzą do zakażenia, w tym oralno-genitalne, oralno-oralne, oralno-analne i genitalno-analne również. Łączy je jedno — bezpośredni kontakt błon śluzowych i skóry, na których znajdują się zmiany wywołane HPV [4],
● podczas porodu od zakażonej matki (droga wertykalna) [4],
● drogą pośrednią — cząstki wirusa mogą osadzać się na powierzchniach różnych sprzętów, mebli czy na podłogach, co najczęściej wydarza się w miejscach publicznych, np. na basenie [5].
Jak szybko rozwija się rak szyjki macicy?
Czas inkubacji wirusa brodawczaka ludzkiego może wynosić od 2. do 3. miesięcy do nawet 20 lat. Co więcej, w przypadku raka szyjki macicy może minąć nawet do 10 lat, zanim pojawią się zmiany nowotworowe.
Okres latencji to czas utajenia, w którym jeszcze nie doszło do zniszczenia zakażonych komórek i tworzenia kopii wirusa, mających za zadanie infekować następne komórki oraz przyczyniać się do wywołania objawów chorobowych [6]. Taki okres utajenia jest również charakterystyczny dla wirusa opryszczki pospolitej (HSV), kiedy to zmiany skórne pojawiają się dopiero wtedy, gdy dojdzie do aktywacji patogenu ukrytego w zwojach nerwowych, na skutek oddziaływania czynników zewnętrznych, osłabiających odporność.
Wysokoonkogenny wirus HPV — objawy raka szyjki macicy
Wirus HPV jest główną przyczyną rozwoju raka szyjki macicy. Badania pokazując, że patogen jest izolowany aż w 99,7% przypadków raka szyjki macicy [7]. 70% zachorowań wywołują typy 16 i 18, dlatego szczepionki przeciwko HPV zawsze przed nimi chronią [8]. Dodatkowo w etiologii raka szyjki macicy wspomina się o typach 31 i 45.
Zanim dojdzie do rozwoju nowotworu, szyjka macica ulega dysplazji, kiedy to mechanizmy onkogenne już trwają i pojawiają się stany przedrakowe możliwe do wykrycia za pomocą badania cytologicznego (cytologii). Ryzyko przejścia dysplazji bezpośrednio w nowotwór zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania, dlatego wyróżniamy:
● CIN I (neoplazja wewnątrznabłonkowej szyjki macicy I stopnia) — najłagodniejsza zmiana w obrębie komórek szyjki macicy,
● CIN II (neoplazja wewnątrznabłonkowej szyjki macicy II stopnia) — średni stopień zmiany komórek,
● CIN III (neoplazja wewnątrznabłonkowej szyjki macicy III stopnia) — przemiany komórek o najwyższej złośliwości.
Zalecany do leczenia pierwszych objawów dyskomfortu pochwy.
Żel dopochwowy z kwasem hialuronowym wskazany w celu zapobiegania i leczenia suchości pochwy.
Dla zdrowia układu moczowego.
Pomaga przy problemach intymnych w ciąży.
Do stosowania wspomagającego w leczeniu i profilaktyce infekcji pochwy.
Zmiany śródnabłonkowe, jak sama nazwa wskazuje, ograniczają się do wnętrza nabłonka szyjki macicy, nie przekraczając granicy błony podstawnej. Dodatkowo powstałe zmiany są odwracalne, czego nie można powiedzieć o raku szyjki macicy klasyfikowanym w 4 stopniach odpowiednio do stopnia zaawansowania:
● 1 stadium — zmiany neoplastyczne ograniczone wyłącznie do obszaru szyjki macicy,
● 2 stadium — rak rozsiał się po okolicznych narządach, tj. do macicy i pochwy, przy czym zmiany są ograniczone do obrębu wokół szyjki macicy,
● 3 stadium — zmiany nowotworowe pojawiają się w całej miednicy i schodzą do dolnych części pochwy, atakując również moczowód,
● 4 stadium — rak rozsiał się do jamy brzusznej i innych narządów — odbytnicy, pęcherza moczowego, a nawet płuc.
Rak szyjki macicy bardzo często rozwija się kompletnie niezauważony, gdyż zwykle nie daje żadnych charakterystycznych objawów lub są one na tyle niespecyficzne, że pacjentka bagatelizuje sprawę, a to duży błąd.
Pierwsze objawy raka szyjki macicy mogą obejmować zmiany, takie jak:
● krwawienia występujące pomiędzy cyklami, czyli pomiędzy miesiączkami,
● krwawienia po menopauzie — w tym przypadku każda pacjentka powinna być wyczulona na jakiekolwiek krwawienia lub plamienia w okresie po menopauzie, gdyż najczęściej świadczą o raku endometrium,
● krwiste lub wodniste upławy z pochwy o innym, zwykle przykrym, zapachu,
● upławy o brudnoszarym zabarwieniu.
W późniejszym czasie, wraz z postępowaniem nowotworu, mogą wystąpić:
● bóle zlokalizowane w okolicy lędźwiowej bądź krzyżowej kręgosłupa,
● silne dolegliwości bólowe podbrzusza — na początku może pojawić się jedynie dyskomfort w dolnych partiach brzucha,
● obecność krwi w kale lub moczu,
● opuchlizna nóg,
● krwawienia podczas stosunku seksualnego lub chwilę po jego zakończeniu,
● bolesne i silne uczucie parcia na mocz lub stolec.
Wirus HPV u nastolatków
Zarówno u dzieci, jak i nastolatków do zakażenia wirusem HPV najczęściej dochodzi poprzez:
● zakażenie okołoporodowe lub na drodze wertykalnej (patogen pochodzący od matki jest przekazywany płodowi jeszcze przed porodem) — wykrycie wirusa HPV zwiększa ryzyko przeniesienia na płód aż o 72% [9]! Okres inkubacji wynosi nawet do 2 lat, dlatego zmiany skórne wykrywane w okolicy krocza i odbytu u dzieci przed 2. rokiem życia są zwykle związane z zakażeniem podczas życia płodowego lub porodu [9],
● wykorzystanie seksualne — kłykciny kończyste u dzieci i nastolatków w rejonie narządów rozrodczych oraz odbytu zawsze powinny sugerować wykorzystanie seksualne. Badania pokazują, że prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HPV jest niemalże 3 razy wyższe u dzieci wykorzystywanych seksualnie w wieku 4-8 lat [10],
● nieostrożne stosunki seksualne, duża ilość partnerów seksualnych.
Najczęstszym obrazem klinicznym u dzieci w wieku szkolnym są brodawki wirusowe, których częstość występowania zmniejsza się wraz z wiekiem [11]. Ich główną przyczyną są wirusy typu 6 i 11.
Zmiany najczęściej występują okolicy męskich i żeńskich narządów płciowych, odbytu oraz krocza. Dodatkowo brodawki mogą pojawić się na [12]:
● błonach śluzowych jamy ustnej, gardła, krtani
● języku,
● wargach ust.
Jeżeli chodzi o młodzież, to właśnie pośród nastolatków aktywnych seksualnie wykrywa się najwięcej zakażeń wirusem HPV, przy czym nawet 80% przerodzi się w długotrwałą infekcję w ciągu 2-3 lat.
Większość epizodów zakażeń ma charakter wyłącznie przejściowych i u dziewcząt nie powoduje żadnych zmian w badaniu cytologicznym, służącym wykrywaniu raka szyjki macicy na bardzo wczesnym etapie [13].
Wirus HPV — szczepienie. Dlaczego Polacy bardziej boją się grypy niż HPV?
Nie bez powodu wirusa HPV można porównać do wirusa grypy, który jest znacznie bardziej powszechny niż wirus brodawczaka ludzkiego, ale ilość zgonów jest nieporównywalnie mała. Zatem w sezonie grypowym 2020/2021 (od 1 września 2020 do 15 października 2021) odnotowano prawie 3 miliony zachorowań na grypę i 0 zgonów [14].
Warto spojrzeć na statystyki raka szyjki macicy. W 2020 roku zaobserwowano prawie 4 tys. zakażeń i ponad 2 tys. zgonów [15], plasując chorobę na 6 miejscu wśród najczęściej występujących nowotworów u polskich kobiet [16]! Mimo to temat HPV jest traktowany jako drugorzędowy, a pacjenci zbyt rzadko są uświadamiani o ryzyku, jakie niesie zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, a także nie wiedzą, że dzięki szczepionkom można łatwo przeciwdziałać poważnym chorobom.
Szczepienia przeciwko HPV obejmują w Polsce zaledwie 10% populacji, czego główną przyczyną jest brak wdrożenia go do programu szczepień obowiązkowych. Ma się to zmienić w najbliższej przyszłości, gdyż planowane jest wyszczepienie 60% nastolatków do 2028 roku [17].
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ginekologiczne w zakresie szczepień HPV obejmują szczepienie [18]:
● dziewczynek w wieku 11-12 lat,
● dziewcząt w wieku 13-18 lat, które wcześniej nie były poddane szczepieniu,
● chłopców starszym niż 11-12 lat,
● młodych mężczyzn deklarujących kontakty homoseksualne,
● kobiet i mężczyzn wieku 9-26 lat, u których wykryto nosicielstwo wirusa HPV.
Badania naukowe pokazują, że wszystkie szczepionki przeciwko HPV są bezpieczne i przeznaczone do profilaktyki zakażeń, a nie ich leczenia. Chronią przed najbardziej niebezpiecznymi typami HPV, uznanymi za najczęstszą przyczynę raka szyjki macicy — 16 i 18.
Obecnie w Polsce dopuszczono do obrotu 3 szczepionki:
● dwuwalentna — chroni przed typami 16 i 18, przeznaczona dla dziewcząt powyżej 9. roku życia oraz dorosłych kobiet,
● czterowalenta — chroni przed typami 16, 18, 6 i 11, przeznaczona dla młodzieży powyżej 9 roku życia, kobiet oraz mężczyzn,
● dziewięciowalentna — chroni przed typami 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, przeznaczona dla dziewczynek i kobiet w wieku 9-26 lat oraz chłopców 9-15 lat.
Wykrywanie i leczenie HPV. Jak pozbyć się wirusa HPV z organizmu?
Większość zakażeń wirusem HPV, a dokładniej 90%, ustępuje samoistnie w czasie do 2. lat [19]. Nie zawsze wirus jest kompletnie usuwany, ponieważ często pozostaje pod ścisłą kontrolą układu immunologicznego, wchodząc w stan latencji (utajenia), gdzie może przeczekać wiele lat i uaktywnić się w czasie osłabionej odporności.
Leczenie objawowej infekcji HPV zależy przede wszystkim od obrazu klinicznego. Zmiany skórne, takie jak brodawki i kurzajki, mogą być leczone farmakologicznymi preparatami dostępnymi w aptece bez recepty, a także za pomocą miejscowych zabiegów, takich jak kriokoagulacja.
Wykrycie wysokoonkogennego HPV wymaga poszerzenia dalszej diagnostyki, gdyż dalsze zalecenia terapeutyczne zależą głównie od dwóch badań: cytologicznego, a także histopatologicznego. Wówczas specjalista dobiera odpowiednie postępowanie miejscowe, np. konizację szyjki macicy, usunięcie zmiany pętlą elektryczną czy kriokoagulację.
Ponadto w Polsce kobiety w wieku 25 do 59 lat, które w ciągu ostatnich 3 lat nie wykonywały badania cytologicznego, są objęte programem profilaktycznym raka szyjki macicy i refundowaną cytologią [20].
Zalecenia PTGiP dzielą pacjentki na 2 grupy [21]:
● przed 30. rokiem życia — cytologia powinna być wykonywana co 1-3 lata,
● między 30. a 70. rokiem życia — co 1-3 lata należy wykonać Co-Test, oparty na cytologii i sprawdzeniu obecności wysokiego ryzyka wirusa HPV.
Stosowany do krótkotrwałego, objawowego leczenia ostrego bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, np. ostrego bólu mięśni lub stawów, bolesnego miesiączkowania, bólu zębów.
[1] Towards quality and order in human papillomavirus research | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[2] human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[3] Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[4] Pathogenesis of Human Papillomaviruses in Differentiating Epithelia | https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[5] The biology and live cycle of human papillomaviruses | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[6] Human papillomavirus (HPV), genital warts & related cancers – including symptoms, treatment, and prevention | Government of South Australia https://www.sahealth.sa.gov.au/
[7] Human Papillomavirus Infection and Cervical Cancer: Epidemiology, Screening, and Vaccination-Review of Current Perspectives | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[8] Advances in Designing and Developing Vaccines, Drugs and Therapeutic Approaches to Counter Human Papilloma Virus | PubMed https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[9] Human papillomavirus in infants: transmission, prevalence, and persistence | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[10] Anogenital and respiratory tract human papillomavirus infections among children: age, gender, and potential transmission through sexual abuse | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[11] The prevalence of common skin conditions in Australian school students: 1. Common, plane and plantar viral warts | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[12] Nongenital human papillomavirus infections | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[13] HPV infections in adolescents | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17627058/
[14] Zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę w Polsce | Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego http://wwwold.pzh.gov.pl/
[15] Efekt programu szczepień przeciw HPV: o 90% mniej przypadków raka szyjki macicy | PZH Szczepienia https://szczepienia.pzh.gov.pl/
[16] NOWOTWORY ZŁOŚLIWE OGÓŁEM | Krajowy Rejestr Nowotworów http://onkologia.org.pl/
[17] Rekomendacje ekspertów w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego (HPV) w Polsce | Szczepienia info https://szczepienia.pzh.gov.pl/
[18] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy w zakresie szczepień profilaktycznych przeciwko zakażeniom wirusami brodawczaka ludzkiego w Polsce | Journals Via Medica https://journals.viamedica.pl/
[19] Review of the current knowledge on the epidemiology, pathogenesis, and prevention of human papillomavirus infection | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24129107/
[20] Profilaktyka raka szyjki macicy | Pacjent GOV https://pacjent.gov.pl/
[21] Schemat postępowania w screeningu Raka Szyjki Macicy (RSM)- PTGiP Wersja XII 2021 | PTGIN https://www.ptgin.pl/