Co to jest mukowiscydoza? To choroba wielu układów
Mukowiscydoza, czyli zwłóknienie torbielowate (ang. cystic fibrosis – CF) to przewlekła, postępująca i nieuleczalna choroba, zaburzająca pracę gruczołów wydzielniczych, np. trzustki. Wynika z nagromadzenia lepkiego śluzu, który zatyka przewody gruczołów wydzielania zewnętrznego. W następstwie uszkadza wiele układów i narządów, wywołując:
● przewlekłą chorobę oskrzelowo-płucną,
● zaburzenia zewnątrzwydzielniczej pracy trzustki, co skutkuje zmniejszoną podażą enzymów trawiennych do jelita cienkiego,
● niepłodność u mężczyzn,
● bardzo słony pot, który wynika z podwyższenia stężenia jonów chloru.
Dane pokazują, że mukowiscydoza jest najczęściej występującą chorobą genetyczną na świecie i pojawia się u około 1 na 2500-3500 noworodków w populacji europejskiej [1].
To jest wyrób medyczny.
Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.Jakie są przyczyny mukowiscydozy?
Przyczyną mukowiscydozy jest mutacja genu CFTR, który dziedziczy się od rodziców nosicieli. Szacuje się, że około 2-5% ludzi w populacji ogólnej to nosiciele wadliwej kopii genu CFTR. Choroba zaburza ogólne funkcjonowanie organizmu, przynosząc spustoszenie w narządach z gruczołami śluzowymi. W wyniku mukowiscydozy dochodzi do zmian w obrębie:
- układu oddechowego – śluz zaczopowuje główne oskrzela i drobne oskrzeliki,
- układu pokarmowego – dochodzi do zablokowania przewodów trzustkowych, które wyprowadzają enzymy trawienne do trzustki,
- układu rozrodczego – śluz powoduje niedrożność nasieniowodów.
Dziedziczenie mukowiscydozy. Czy mukowiscydozę ma się od urodzenia?
Zwłóknienie torbielowate jest chorobą genetyczną związaną z mutacjami w obrębie genu CFTR położonego na 7 chromosomie. Sposób dziedziczenia określa się jako autosomalny recesywny:
● rodzice są zdrowymi nosicielami wadliwego genu, kodującego białko CFTR,
● dziecko musi otrzymać po jednej kopii zmutowanego allelu od każdego z rodziców, aby doszło do rozwoju choroby,
● szanse urodzenia chorego noworodka przez rodziców nosicieli wynoszą 25%.
Gen CFTR koduje białko występujące na powierzchni komórek nabłonka wydzielniczego, głównie w układzie oddechowym i trawiennym. U zdrowych osób pełni rolę transportera jonów chloru z wnętrza komórki do przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Niestety, u chorych na mukowiscydozę białko CFTR nie wykonuje powierzonej mu funkcji, przez co dochodzi do:
● gromadzenia jonów chlorkowych wewnątrzkomórkowo,
● zwiększenia absorpcji jonów sodu i wody.
W następstwie nagromadzenia chloru, sodu i wody powstaje bardzo gęsty i lepki śluz, który zaczopowuje przewody wyprowadzające z gruczołów wydzielniczych [2].
Dziedziczność mukowiscydozy sprawia, że towarzyszy choremu już od pierwszych chwil po narodzinach. Jednak samo nasilenie dolegliwości jest różne w zależności od stopnia upośledzenia czynności białka CFTR.
Na tej podstawie wyróżniono 5 klas, gdzie grupy I-III wiążą się z najcięższym przebiegiem choroby. Z kolei w klasach IV-V występuje obniżenie aktywności białka z częściowym zachowaniem jego czynności, co warunkuje łagodny rozwój zmian chorobowych [3].
Mukowiscydoza i zmiany w organach
Mukowiscydozę charakteryzuje nadprodukcja i zastój gęstej wydzieliny w wielu narządach układu oddechowego (oskrzela, zatoki), pokarmowego (trzustka, jelito cienkie, drogi żółciowe) oraz rozrodczego (nasieniowody). Patologiczne zmiany dają początek powikłaniom w postaci częstych infekcji bakteryjnych.
Zmiany w płucach i oskrzelach
Nadmierna produkcja gęstego śluzu upośledza wentylację płuc i wymianę gazową, a także stwarza idealne warunki rozwoju dla bakterii chorobotwórczych. Zapoczątkowany stan zapalny prowadzi do nacieku komórek immunologicznych, przez co ponownie zwiększa się ilość zalegającej wydzieliny. Światło oskrzeli ulega stopniowemu zwężaniu. Na początku mogą powstać obszary powietrznych rozdęć miąższu płucnego, a następnie niedodmy — spowodowane brakiem powietrza w segmencie płuc na skutek zablokowania przepływu przez odpowiednią gałąź drzewa oskrzelowego.
Zmiany w trzustce
Lepki gęsty śluz zamyka ujścia przewodów wydzielania zewnętrznego trzustki. Sok trzustkowy, zamiast uchodzić do dwunastnicy, gromadzi się wewnątrz organu, uaktywniając enzymy trawienne. W konsekwencji dochodzi do zmian włóknistych w obrębie zrazików i powstania obszarów stłuszczenia. Niewydolność trzustki związaną ze zniszczeniem jej struktury wykrywa się u około 85% chorych [4].
Warto wspomnieć, że enzymy trzustkowe pierwotnie występują w nieaktywnej formie zymogenów. Zostają aktywowane dopiero w jelicie cienkim, chroniąc trzustkę przed samotrawieniem.
Zmiany w narządach rozrodczych
Typowy obraz kliniczny pełnej postaci mukowiscydozy obejmuje niepłodność u mężczyzn. Problem wynika z zaczopowania nasieniowodów przez gęsty śluz, co prowadzi do zmian atroficznych. Może dojść do całkowitego zaniku nasieniowodów lub zastąpienia ich pasmem tkanki włóknistej.
Jakie są objawy mukowiscydozy i kiedy się ujawniają?
Pierwsze objawy mukowiscydozy zwykle pojawiają się pomiędzy 6. a 8. miesiącem życia, chociaż mogą wystąpić również w późniejszych latach [5]. Choroba ma charakter ogólnoustrojowy, a zmiany obejmują wiele układów. Najczęstsze i najbardziej charakterystyczne dolegliwości towarzyszące mukowiscydozie przedstawiono w poniższej tabeli.
| Objawy ze strony układu oddechowego | Objawy ze strony układu pokarmowego | Inne |
| ● chroniczny, napadowy kaszel z odkrztuszaniem gęstej, lepkiej wydzieliny, ● częste zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych, ● nawracające lub przewlekłe zapalenia zatok bocznych nosa, ● obecność polipów w nosie u dzieci, ● duszność, ● świszczący oddech, ● krwioplucie, ● niedodma, ● niewydolność oddechowa. | ● ból brzucha, ● częste oddawanie nieuformowanych stolców o cuchnących zapachu i wyraźnej zawartości tłuszczu, ● przedłużająca się żółtaczka i wykryta niedrożność smółkowa u noworodków, ● wypadanie błony śluzowej z odbytnicy, ● żółciowa marskość wątroby, ● kamica żółciowa, ● cukrzyca, ● nawracające zapalenie trzustki, ● nadciśnienie wrotne, ● powiększona śledziona (splenomegalia). | ● opóźnienie wzrostu, ● powolne przybieranie na wadze lub jego brak, ● niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach — wit. A, D, E, K, ● bardzo słony pot, ● objawy odwodnienia, ● pałeczkowaty kształt palców, ● opóźnione dojrzewanie płciowe, ● niepłodność męska, ● brak miesiączki, ● nadciśnienie płucne, ● serce płucne. |
Jak długo można żyć z mukowiscydozą?
Rozwój medycyny zapewnia pacjentom dłuższą przeżywalność niż kilka lat wcześniej. Raport z 2019 roku opublikowany przez Cystic Fibrosis Foundation oszacował średnią długość życia pacjentów z mukowiscydozą w USA na 48 lat [6]. Niestety polskie dane są mniej zadowalające, gdyż chorzy dożywają około 24. roku życia [7].
Długość życia jest inna dla każdego pacjenta, na co wpływają:
● klasa mutacji genu CFTR — najgorsze rokowania u chorych z klas I-III,
● warunki socjalno-ekonomiczne rodziny,
● zastosowane leczenie,
● charakter i częstość infekcji dróg oddechowych,
● powikłania chorobowe.
Rozpoznawanie. Jak sprawdzić, czy ma się mukowiscydozę?
W Polsce od 2009 roku funkcjonuje program badań przesiewowych w kierunku mukowiscydozy dla wszystkich noworodków. Dzięki temu choroba może zostać rozpoznana już w pierwszych miesiącach życia.
U każdego dziecka przeprowadza się badanie oznaczające poziom immunoreaktywnej trypsyny (IRT) z krwi pobranej na specjalną bibułę. Wynik dodatni jest równoznaczny z przekroczeniem wartości immunoreaktywnej trypsyny powyżej 99,4 centyla. Jest to wskazanie do dalszej diagnostyki — analizy DNA. Diagnostyka molekularna pozwala na przeanalizowanie 95% alleli genu CFTR w poszukiwaniu wad. Wykrycie jednej mutacji wymaga dalszego postępowania diagnostycznego. Noworodki, u których wykryto 2 mutacje, powinny być kierowane do referencyjnych ośrodków leczenia mukowiscydozy.
Kolejnym etapem diagnostyki mukowiscydozy jest oznaczenie stężenia chlorków w pocie — złoty standard rozpoznania. Wartość powyżej 60 mmol/l uzyskana w 2 oddzielnych pomiarach, pochodzących z różnych dni, świadczy o mukowiscydozie. Wyniki niejednoznaczne mieszczą się w granicach 30-60 mmol/l i wiążą się z koniecznością przeprowadzenia kolejnych badań.
Mukowiscydozę można rozpoznać na podstawie:
● występowania przynajmniej jednego objawu klinicznego wymienionego w tabeli,
● obecności mukowiscydozy u rodzeństwa lub u rodziców,
● dodatniego wynik badania przesiewowego wykonanego u noworodków.
Dodatkowo należy uzyskać nieprawidłowy wynik w jednym z następujących badań:
● próba potowa,
● badanie DNA,
● pomiar potencjałów elektrycznych w błonie śluzowej nosa — wykonywane najczęściej w przypadku niejednoznacznych rezultatów próby potowej.
Leczenie dzieci chorych na mukowiscydozę
Terapia mukowiscydozy wymaga zaangażowania wielu specjalistów i metod. Leczenie składa się z 3 głównych filarów:
● profilaktyki i leczenia choroby oskrzelowo-płucnej,
● terapii zastępczej w niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki połączonej z leczeniem żywieniowym,
● leczenia chorób współistniejących i powikłań.
Fizjoterapia
Podstawą leczenia mukowiscydozy jest codzienna fizjoterapia prowadzona przez całe życie pacjenta. Dzięki temu drzewo oskrzelowe jest systematycznie oczyszczane z zalegającej wydzieliny, co ułatwia oddychanie i poprawia wymianę gazową.
U dzieci do 3. roku życia stosuje się drenaż ułożeniowy połączony z oklepywaniem, wstrząsaniem i uciskaniem klatki piersiowej, wspomaganiem wydechów oraz zachęcaniem do kaszlu w trakcie oraz po drenażu. U starszych pociech stopniowo wprowadza się alternatywne techniki fizjoterapeutyczne, np. technikę natężonego wydechu. Pacjenci powyżej 10. roku życia są przygotowywani do samodzielnego przeprowadzania drenażu.
Czas trwania pojedynczej sesji drenażu zwykle trwa do 20 minut (u niemowląt maksymalnie 15 minut), a w ciągu dnia należy wykonać 2-3 cykle.
Nieodłącznym elementem fizjoterapii jest aktywność fizyczna. U dzieci chorych na mukowiscydozę zaleca się ćwiczenia ogólnorozwojowe, by zwiększyć tolerancję wysiłku i ułatwić odkrztuszanie wydzieliny.
Antybiotykoterapia. Zaostrzenia mukowiscydozy
Antybiotyki są podawane w przypadku zakażeń bakteryjnych i zaostrzeń przewlekłej choroby oskrzelowo-płucnej. O zaostrzeniach świadczą, np. nasilenie kaszlu, duszność, zwiększenie objętości wykrztuszanej wydzieliny, spadek masy ciała.
Dzieci otrzymują wysokie dawki antybiotyków ze względu na zwiększoną eliminację leków oraz utrudnione przenikanie do wydzieliny w oskrzelach. Terapia trwa około 10-14 dni, a stosowane preparaty są podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie (najczęściej w przypadku przewlekłej infekcji P. aeruginosa).
Leki mukolityczne
Leki mukolityczne ułatwiają odkrztuszanie gęstej wydzieliny. Obecnie zaleca się stosowanie dornazy alfa, a także hipertonicznych roztworów chlorku sodu.
To jest wyrób medyczny.
Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.Dornazę można podawać jedynie przy użyciu nebulizatora dyszowego, najczęściej 1 raz dziennie (przy ciężkim przebiegu choroby zaleca się 2 nebulizacje).
Co więcej, zastosowanie preparatu powinno być poprzedzone i zakończone drenażem drzewa oskrzelowego, przy czym ponowna fizjoterapia może zostać wykonana nie wcześniej niż 2 godziny po przyjęciu leku.
Roztwory hipertoniczne NaCl to łatwa i bezpieczna metoda oczyszczania oskrzeli. Chlorek sodu poprawia pracę aparatu śluzowo-rzęskowego oraz wspomaga usuwanie wydzieliny. Dobrze tolerowany i zalecany we wszystkich grupach wiekowych [8].
Leki rozszerzające oskrzela
Krótko działające leki rozszerzające oskrzela zwykle podaje się tuż przed planowanym wysiłkiem fizycznym, wziewnym podaniem antybiotyku, fizjoterapią drzewa oskrzelowego i nebulizacją hipertonicznego chlorku sodu.
Leczenie żywieniowe
U chorych na mukowiscydozę dochodzi do rozwoju licznych niedoborów. W tym celu stosuje się leczenie żywieniowe oparte na kilku zasadach:
● wprowadzenie diety o zwiększonej kaloryczności,
● podawanie enzymów trzustkowych (ze względu na niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki),
● suplementacja witamin (wit. A, D, E, K) i soli mineralnych.
Mukowiscydoza – warto wiedzieć
Mukowiscydoza to skomplikowana choroba, która wiąże się z występowaniem wielu różnorodnych objawów. Pacjenci i ich bliscy stale poszukują odpowiedzi na nurtujące pytania.
Jakie są powikłania mukowiscydozy?
Najczęstsze powikłania mukowiscydozy obejmują:
- nawracające infekcje dróg oddechowych, szczególnie zapalenie oskrzeli, płuc i zatok,
- sinicę obwodową,
- krwioplucie,
- odmę płucną, a w konsekwencji niewydolność oddechową,
- komplikacje ze strony układu pokarmowego – przewlekłe zapalenie trzustki, niedrożność jelit, a nawet marskość wątroby,
- niedrożność nasieniowodów.
Czy mukowiscydozę można wyleczyć?
Niestety, mukowiscydoza to choroba nieuleczalna. Stosowana terapia pomaga w ograniczeniu objawów, a także hamuje jej postęp.
Przeczytaj także: 6 pytań do eksperta – inhalacje u dzieci, jaki preparat wybrać?
[1] The Changing Epidemiology of Cystic Fibrosis: Incidence, Survival and Impact of the CFTR Gene Discovery | NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[2] Research advances in molecular mechanisms underlying the pathogenesis of cystic fibrosis: From technical improvement to clinical applications | NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[3] Identification of the five most common cystic fibrosis mutations in single cells using a rapid and specific differential amplification system | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[4] Cystic Fibrosis Clinical Presentation | Medscape https://emedicine.medscape.com/
[5] Pancreatic insufficiency in Cystic Fibrosis | Journal of Cystic Fibrosis https://www.cysticfibrosisjournal.com/
[6] 2020 Patient Registry Annual Data Report | Cystic Fibrosis Foundation https://www.cff.org/
[7] Opieka nad chorymi na mukowiscydozę w Polsce | PTWM https://ptwm.org.pl/
[8] Walkowiak J, Pogorzelski A, Sands D i wsp. Zasady rozpoznawania i leczenia mukowiscydozy. Standardy Medyczne Pediatria 2009; 6.