RSV — syncytialny wirus oddechowy. Dlaczego jest groźny szczególnie dla niemowląt?
Wirus RS, czyli syncytialny wirus oddechowy, odpowiada za większość zapaleń oskrzelików i płuc u dzieci do 2. roku życia. Jak podaje renomowane czasopismo medyczne The Lancet, co roku notuje się około 120 tys. zgonów wśród dzieci przed ukończeniem 5. roku życia w przebiegu zakażenia wirusem RS [1]. Dane z USA pokazują, że niemal 100% maluchów do 2. roku życia przechodzi przynajmniej jedną infekcję RSV [2].
Niemowlęta (dzieci od 28. dnia do końca 1. roku życia) są szczególnie narażone na cięższy przebieg infekcji z powodu niedojrzałego układu immunologicznego i odmiennej budowy drzewa oskrzelowego.
Dorosła osoba posiada około 300 milionów pęcherzyków płucnych — struktur, gdzie dochodzi do wymiany gazowej między płucami a krwią. Noworodek, pojawiając się na świecie, zostaje wyposażony w jedynie 150 milionów pęcherzyków, a wartość typową dla dorosłych osiąga około 8. roku życia [3]. Co więcej, klatka piersiowa dziecka jest bardziej elastyczna, przez co łatwiej o jej odkształcenia. Drogi oddechowe są znacznie węższe i wykazują tendencje do nadprodukcji śluzu. Zatem jakakolwiek infekcja może dodatkowo zmniejszać światło dróg oddechowych oraz pobudzać nadprodukcję śluzu, co prowadzi do obstrukcji drzewa oskrzelowego, słabej wymiany gazowej i w rezultacie niedotleniania.
RSV — sezonowość i zakaźność
Syncytialny wirus oddechowy jest wysoce zakaźnym patogenem z sezonową zapadalnością. Czas największej zachorowalności na choroby wywołane wirusem RS przypada na okres jesienno-zimowy. Pierwsze przypadki obserwuje się w październiku, a ostatnie nawet w maju, przy czym szczyt występuje w styczniu i lutym.
Opisywany wirus wnika do organizmu poprzez kontakt z błonami śluzowymi nosa, oczu i jamy ustnej na drodze:
● kropelkowej — wirus wydostaje się z dróg oddechowych podczas kasłania i kichania,
● bezpośredniego kontaktu z powierzchniami skażonymi — patogen gotowy do inwazji przeżywa nawet do 6 godzin poza organizmem nosiciela.
Niemowlęta najczęściej zarażają się w środowisku domowym od innych członków rodziny. RSV wnikając do nosowej części gardła, zaczyna się namnażać w nabłonku, prowadząc do utworzenia syncytium, czyli fuzji komórek nabłonka dróg oddechowych. Patogen przedostaje się do dolnych dróg oddechowych poprzez infekowanie kolejnych komórek, by dotrzeć do oskrzelików końcowych. Szerząca się infekcja zwraca uwagę układu odpornościowego, a odpowiedź immunologiczna przyczynia się do niszczenia zakażonych komórek i ich obumierania. To prowadzi do nadprodukcji śluzu oraz zwężenia światła dolnych dróg oddechowych, upośledzając drożność, wentylację płuc oraz wymianę gazową.
Wirus RSV u niemowląt — objawy
Średni okres inkubacji dla wirusa RS wynosi od 2 do 8 dni, co oznacza, że tyle czasu upływa od wniknięcia drobnoustroju do organizmu, do pojawienia się pierwszych symptomów. Okres wydalania wirusa u niemowląt może wynosić nawet do 4 tygodni i przez ten czas dziecko pozostaje źródłem zakażenia dla pozostałych domowników [4].
Pierwsze objawy zakażenia RSV u niemowląt są bardzo niespecyficzne i podstępne, gdyż przypominają zwykłe przeziębienie. Na początku występują symptomy pochodzące z górnych dróg oddechowych i obejmują:
● wodnisty katar,
● męczący suchy kaszel, przechodzący w mokry,
● gorączkę (ciepłota ciała powyżej 38°C),
● zatkany nos,
● rozdrażnienie, grymaszenie,
● ograniczenie ruchliwości,
● zmniejszenie apetytu.
Od objawów przeziębiania do zapalenia oskrzelików — RSV u niemowląt
Zakażenie syncytialnym wirusem oddechowym stanowi główną przyczynę rozwoju niemowlęcych chorób dolnych dróg oddechowych — zapalenia oskrzelików i płuc [5]. Na początku objawy dotyczą jedynie górnych dróg oddechowych, jednak wraz z rozprzestrzenianiem się drobnoustroju i infekowaniem kolejnych komórek nabłonka oddechowego.
O rozwijającym się zapaleniu oskrzeli lub zapaleniu płuc u niemowląt świadczą objawy takie jak:
● przyśpieszony oddech — noworodek fizjologicznie wykonuje około 30-60 oddechów przez minutę, niemowlę oddycha 30-40 razy na minutę. U małych dzieci ilość oddechów sprawdza się poprzez położenie dłoni na klatce piersiowej i liczenie, ile razy uniesie się w trakcie 1 minuty,
● wzmożony wysiłek oddechowy — wciąganie przestrzeni między żebrami lub dołków nad obojczykami, poruszanie skrzydełkami nosa w trakcie oddechu,
● rytmiczne chrząkanie podczas oddychania,
● świszczący lub furczący oddech — najczęściej słyszany po przyłożeniu ucha do klatki piersiowej malucha,
● bezdechy — występują głównie u niemowląt urodzonych przedwcześnie lub przed ukończeniem 3. miesiąca życia. Polegają na zatrzymaniu oddechu przez 15-20 sekund [6],
● trudności w karmieniu — niemowlę wypuszcza pierś, słabo ssie,
● sinica (zasinienie skóry, najczęściej wokół ust) – poważny objaw niedotlenienia organizmu.
Zakażenie RSV — u kogo przebieg będzie znacznie cięższy?
Zakażenie wirusem RS to realne zagrożenie dla każdego niemowlęcia, jednak specjaliści wyróżniają grupę dzieci, wśród których mogą rozwinąć się poważne choroby dolnych dróg oddechowych.
W grupie najwyższego ciężkiego ryzyka zakażenia RSV znajdują się dzieci:
● urodzone z ekstremalnie niską urodzeniową masą ciała (poniżej 1000 gramów, ale nie mniej niż 750 gramów),
● wcześniaki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (poniżej 1500 gramów) [7],
● z dysplazją oskrzelowo-płucną,
● z hemodynamicznie istotnymi wadami serca,
● w wieku 12 tygodni i poniżej,
● chore na mukowiscydozę.
Dodatkowo infekcja syncytialnym wirusem oddechowym może mieć cięższy przebieg w przypadku niemowląt:
● narażonych na bierne wdychanie dymu tytoniowego [8],
● niekarmionych piersią [9],
● uczęszczających do zatłoczonych placówek jak np. żłobki.
Zapalenie oskrzeli u niemowląt — kiedy do szpitala?
Infekcja RSV jest jedną z najpowszechniejszych infekcji wśród niemowląt. Na szczęście większość maluchów przechodzi chorobę łagodnie i wymaga jedynie leczenia ambulatoryjnego.
Dużą rolę odgrywa czujność rodziców. Pojawienie się objawów infekcji górnych dróg oddechowych u niemowląt jest silnym sygnałem, by dziecko zostało zbadane przez pediatrę. Jeśli maluch chętnie je/ssie pierś, nie wykazuje cech duszności, a w badaniu lekarskim nie ujawniono żadnych nieprawidłowości osłuchowych — chorobę można opanować w domu, pamiętając o stałej, czujnej obserwacji. Pod pozorem zwykłego przeziębienia może rozwijać się poważniejsza infekcja dolnych dróg oddechowych, np. zapalenie płuc. Z tego powodu należy uważnie kontrolować stan zdrowia niemowlęcia, gdyż zapalenie płuc i oskrzelików zwykle rozwija się szybko i gwałtownie. Wówczas może zajść konieczność leczenia w warunkach szpitalnych.
Wskazania do hospitalizacji noworodków z rozpoznaną infekcją RSV to:
● potwierdzenie występowania bezdechów,
● wiek poniżej 3. miesiąca życia,
● przyspieszone oddychanie (powyżej 60 oddechów/minutę),
● saturacja poniżej 92%,
● problemy z karmieniem lub pojeniem,
● cechy odwodnienia — brak bądź zmniejszone oddawanie moczu (pieluszka pozostaje sucha przez wiele godzin), wyschnięte błony śluzowe, zapadnięte ciemiączko,
● wiek urodzeniowy poniżej 32. tygodnia ciąży,
● złe warunki socjalno-ekonomiczne rodziny.
Wirus RS u niemowląt — rozpoznanie
Współczesna medycyna oferuje kilka metod wykrywania wirusa w popłuczynach z nosowych, np. za pomocą metody PCR, ELISA czy immunofluorescencji. Niestety w realiach POZ nie ma dostępnych testów, służących wykrywaniu wirusa RS. Bezpośrednia izolacja patogenu jest możliwa jedynie w warunkach szpitalnych, gdzie do badania antygenowego pobierany jest wymaz z nosowej części gardła, a wyniki uzyskuje się nawet w pół godziny. Badania radiologiczne i laboratoryjne są wykonywane jedynie w przypadkach wątpliwych oraz nie są zalecane rutynowo.
Zdecydowana większość infekcji RSV jest rozpoznawana na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego dziecka. Dodatkowo za zakażeniem RSV przemawiają takie czynniki jak:
● wiek dziecka — poniżej 2. roku życia,
● sezonowość — największą zachorowalność odnotowuje się zimą i jesienią,
● początkowo objawy ze strony górnych dróg oddechowych, a następnie z dolnych (oznaka rozwijającego się zapalenia oskrzelików).
RSV u niemowląt — jak pomóc dziecku w warunkach domowych?
Leczenie infekcji wywołanej wirusem RS to wyłącznie terapia objawowa. Nie istnieje lek, który mógłby bezpośrednio eliminować przyczynę choroby, czyli wirusa. Zadaniem opiekuna jest przede wszystkim czujna obserwacja dziecka. Patogen może szybko przedostać się z górnych dróg oddechowych do dolnych, co nie tylko zaostrzy objawy, ale przyniesie nowe, znacznie cięższe i groźniejsze.
U niemowlaka z rozpoznanym zakażeniem wirusem RS w warunkach domowych rodzic może zastosować:
● przepłukiwanie nosa za pomocą soli fizjologicznej (roztwór chlorku sodu 0,9%) zaaplikowanych do każdego nozdrza i delikatnie odciąganie zalegającej wydzieliny,
● nebulizacje z roztworem soli fizjologicznej,
● nawilżacz powietrza w pomieszczeniu, gdzie przebywa dziecko — utrzymywanie odpowiedniej wilgotności zapobiega wysychaniu błony śluzowej, łagodzi katar i kaszel,
● leki przeciwgorączkowe — paracetamol można podawać od 3. miesiąca życia w dawce 15 mg/kg masy ciała co 4-6 godzin,
● nawadnianie — w przypadku dzieci przed 6. miesiącem życia nie powinno podawać się innych płynów niż mleko, dlatego należy jak najczęściej przystawiać malucha do piersi. U starszych niemowląt dozwolone jest podawanie dedykowanych elektrolitów (najlepiej w wersji bezsmakowej, by uniknąć reakcji alergicznej na którykolwiek z dodatków).
Na koniec warto dodać, że w przypadku chorób wirusowych nie stosuje się antybiotyków i rodzice pod żadnym pozorem nie powinni ich samodzielnie podawać niemowlętom z rozpoznaną infekcją RSV (niezależnie czy jest to przeziębienie, czy zapalenie oskrzelików lub płuc). Antybiotyki są zalecane wyłącznie w terapii zakażeń bakteryjnych, gdzie niszczą i hamują wzrost bakterii, jednocześnie nie mając żadnego wpływu na wirusy.
To jest wyrób medyczny.
Używaj go zgodnie z instrukcją używania lub etykietą.Profilaktyka infekcji RSV — immunizacja swoista. Komu przysługuje refundacja?
Nie ma jeszcze szczepionki zapobiegającej zakażeniu RSV, ale naukowcy ciężko pracują nad jej opracowaniem. Grupy najbardziej narażone na ciężki przebieg zakażenia wirusem RS, czyli niemowlęta z określonymi jednostkami chorobowymi, mogą otrzymać lek — paliwizumab. Jest to przeciwciało monoklonalne swoiste dla wirusa RS, które podaje się w liczbie od 3 do 5 dawek w okresie największej zakaźności wspomnianym patogenem — od 1. października do 30. kwietnia.
Przeciwciało to element białkowy, którego zadaniem jest wykrycie i związanie innego białka — antygenu. Antygeny to struktury swoiste dla konkretnych patogenów i w przypadku RSV celem opisywanego przeciwciała jest związanie antygenowego miejsca białka A fuzyjnego, dzięki czemu wirus nie będzie zdolny do infekowania komórek nabłonka oddechowego. W efekcie paliwizumab hamuje wnikanie drobnoustroju do organizmu i zapobiega rozwojowi chorób zakaźnych.
W Polsce program refundacji paliwizumabu obejmuje następujące grupy [10]:
● dzieci, które na początku sezonowej immunizacji nie ukończyły 1. roku życia i spełniają poniższe warunki:
○ urodzone w lub przed 28 tygodniem ciąży,
○ z dysplazją oskrzelowo-płucną,
● dzieci, które na początku sezonowej immunizacji nie ukończyły 6. miesiąca życia i spełniają poniższe warunki:
○ urodzone pomiędzy 29. a 32. tygodniem ciąży,
● noworodki urodzone w czasie trwającego sezonu zakażeń RSV, spełniające którykolwiek z powyżej wymienionych kryteriów, również są objęte programem lekowym.
Lek podawany jest w dawce 15 mg/kg masy ciała raz w miesiącu. Przez cały okres trwania immunizacji dziecko wymaga comiesięcznych wizyt kontrolnych w ośrodku, gdzie otrzymuje preparat.
Profilaktyka zakażeń RS u niemowląt — nowy lek na horyzoncie
Do tej pory jedynym lekiem stosowanym w immunizacji noworodków i niemowląt był wyżej opisany paliwizumab. We wrześniu 2022 roku Europejska Agencja Leków dopuściła na terenie Unii Europejskiej nowy lek — nirsevimab [11]. Kolejne przeciwciało monoklonalne, ale skierowane przeciwko innemu antygenowi, jakim jest białko fuzyjne F, którego wirus także potrzebuje do infekowania zdrowych komórek płuc. Co więcej, Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji Leków (EMA) wydał pozytywną opinię o opisywanym preparacie. Jest to duży krok, przybliżający małych pacjentów do otrzymania nowego leku, zapobiegającego zakażeniom RSV. Obecnie projekt trafił do Komisji Europejskiej, która zadecyduje o wydaniu pełnego pozwolenia na dopuszczenie leku do obrotu w całej UE. Wówczas zostaną ustalone kryteria refundacji.
Źródła:
[1] Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in children younger than 5 years in 2019: a systematic analysis | The Lancet https://www.thelancet.com/
[2] Respiratory syncytial virus: the virus, the disease and the immune response | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[3] Alveolar development in the human fetus and infant | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[4] Respiratory syncytial virus hospitalization and mortality: Systematic review and meta-analysis | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[5] Respiratory Syncytial Virus Infection and Bronchiolitis | NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[6] Managing the morbidity associated with respiratory viral infections in children with congenital heart disease | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[7] Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease | PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
[8] Respiratory Syncytial Virus bronchiolitis: Impact of second-hand smoke exposure on immune profiles – NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[9] Positive association of breastfeeding on respiratory syncytial virus infection in hospitalized infants: a multicenter retrospective study | NCBI https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
[10] Profilaktyka zakażeń wirusem RS B40 | GOV https://www.gov.pl/
[11] New medicine to protect babies and infants from respiratory syncytial virus (RSV) infection | EMA https://www.ema.europa.eu/